Что такое медицинская страховка и зачем она мне нужна?

Медицинское страхование, также называемое Health Insurance и Medical Insurance, относится к страхованию, которое покрывает часть стоимости медицинских расходов держателя полиса. Сколько покрывает страховка (и сколько страхователь платит через доплаты, франшизы и совместное страхование) зависит от деталей самого полиса с конкретными правилами и положениями, которые применяются к некоторым планам.

Если у вас нет медицинской страховки и вам в конечном итоге потребуется медицинская помощь, вы можете остаться с непреодолимыми медицинскими счетами или даже столкнуться с ситуациями, в которых медицинские работники отказываются вас лечить.

Если вы не застрахованы, гарантируется только скрининг и стабилизация в отделении неотложной помощи больницы (и больница и поставщики медицинских услуг все равно могут выставить вам счет за расходы). Кроме того, лечащий врач должен решить, лечить ли вас, если ваша способность оплачивать лечение находится под вопросом. Даже если ваши наличные расходы кажутся высокими в соответствии с доступными вам планами медицинского страхования, наличие карты медицинского страхования может иметь значение для получения медицинской помощи или нет.

Также важно понимать, что вы не можете просто приобрести медицинскую страховку, когда возникает медицинская необходимость. Независимо от того, покупаете ли вы собственное покрытие или регистрируетесь в плане, предлагаемом работодателем, действует ежегодный открытый период регистрации, а регистрация за пределами этого окна ограничена специальными периодами регистрации, инициируемыми квалификационными событиями.

Как медицинская страховка защищает абитуриентов?
Наличие медицинской страховки обеспечивает подстраховку на случай, если вы в конечном итоге получите серьезную травму или болезнь. франшизы и совместное страхование) в размере не более суммы, определяемой CMS каждый год, независимо от того, насколько высоки ваши медицинские счета на самом деле. На 2022 год это 8 700 долларов на одного человека и 17 400 долларов на семью, хотя многие планы имеют более низкие пределы (эти верхние пределы увеличиваются до 9 100 и 18 200 долларов в 2023 году).

Медицинское страхование также помогает с меньшими расходами в виде бесплатной профилактической помощи (требуется для всех крупных медицинских планов, не связанных с дедушкой; участник не должен платить франшизу, доплату или совместное страхование за услугу, которая попадает в список рекомендуемых профилактических услуг). уход) и, в зависимости от плана, доплата за такие вещи, как посещения офиса и отпускаемые по рецепту лекарства. (Если в плане есть доплаты, это обычно означает, что вы платите определенную сумму за эти услуги, а план медицинского страхования оплачивает остальную часть расходов, даже если вы еще не выполнили свою франшизу.)

Благодаря Закону о доступном медицинском обслуживании (Obamacare) все крупные медицинские планы для отдельных лиц и небольших групп, не принадлежащие бабушкам и дедушкам, включают покрытие видов ухода, которые считаются основными преимуществами для здоровья в соответствии с ACA, без каких-либо максимальных ограничений на сумму. план страхования оплатит ваше лечение. (Планы для больших групп и планы самострахования регулируются по-разному; они не обязаны покрывать основные медицинские льготы — хотя большинство из них покрывают — но для любой покрываемой ими услуги, подпадающей под категорию основных медицинских пособий, они не могут налагать пожизненные обязательства. или максимальное годовое пособие).

Какие существуют виды медицинского страхования?
В США существует несколько различных типов медицинского страхования, включая государственное страхование (Medicare, регулируемое федеральным правительством, Medicaid и CHIP, регулируемое как федеральным правительством, так и правительствами штатов, Indian Health Services, страхование VA) и частное страхование.

Частное медицинское страхование может быть предоставлено работодателем (групповое страхование, включая планы как для больших, так и для малых групп) или приобретено на индивидуальном/семейном рынке. Члены вооруженных сил и их семьи застрахованы по программе Tricare, а люди, работающие в федеральном правительстве, охвачены программой FEHB (федеральные льготы по охране здоровья служащих).

Как государственные, так и частные планы, как правило, используют модель управляемого медицинского обслуживания (план HMO, PPO, EPO или POS, а иногда и гибридную модель), в которой частный страховщик будет управлять и контролировать предоставление услуг, качество предоставляемого ухода. , система возмещения расходов, сеть поставщиков и правила, такие как предварительное разрешение или пошаговая терапия.

На индивидуальном/семейном рынке все основные планы медицинского обслуживания, вступающие в силу с января 2014 года или позже, регулируются Законом о доступном медицинском обслуживании и должны соответствовать его положениям, независимо от того, продаются ли они на бирже или вне ее. Все эти планы предлагают покрытие на гарантированной основе, независимо от истории болезни заявителя. Но покрытие доступно только во время открытой регистрации (с 1 ноября по 15 января в большинстве штатов) или в особый период регистрации, вызванный квалификационным событием.

Во многих штатах до сих пор действуют устаревшие и устаревшие планы на индивидуальных рынках и рынках малых групп (и устаревшие планы на рынке больших групп), но эти планы не смогли привлечь новых участников — за исключением новых членов семьи или новых сотрудников на действующих планах работодателей – с 2013 или 2010 года соответственно

Существует также множество планов медицинского обслуживания, не соответствующих требованиям ACA, хотя большинство из них лучше подходят для использования в качестве дополнительного покрытия, а не отдельного покрытия. (Например, планы прямого первичного медицинского обслуживания и планы с фиксированным возмещением не подходят в качестве единственного страхового покрытия для человека). Краткосрочное медицинское страхование, доступное в большинстве штатов, предназначено для самостоятельного покрытия, но только на короткий период времени и с учетом того, что оно может иметь значительные пробелы в страховом покрытии.

Как регулируется медицинское страхование?
Медицинское страхование регулируется как на уровне штата, так и на федеральном уровне. Некоторые виды страхового покрытия, в том числе Medicare и групповое медицинское страхование с самостоятельным страхованием, подпадают под действие федеральных правил (Medigap, которое продается в дополнение к страховому покрытию Medicare, также подпадает под действие положений штата). Другие виды страхового покрытия, такие как Medicaid, медицинское страхование для небольших групп, индивидуальное/семейное медицинское страхование и краткосрочное медицинское страхование, регулируются как государственными, так и федеральными нормами.

В каждом штате есть страховой комиссар и страховой отдел, которые контролируют страховое покрытие, регулируемое штатом. На федеральном уровне Департамент здравоохранения и социальных служб/Центр услуг Medicare и Medicaid контролирует правила, касающиеся Medicare, группового страхования с полным страхованием и индивидуального/семейного страхования. Министерство труда и Министерство финансов контролируют соблюдение ERISA, регулирующего планы групп самострахования.

Некоторые продукты, такие как планы Farm Bureau в некоторых штатах, планы прямого первичного медицинского обслуживания и планы министерства совместного медицинского обслуживания, как правило, освобождаются от правил и положений страхования.

Как потребители покупают медицинскую страховку?
Если у вас нет доступа к страховому покрытию, предоставляемому работодателем, вам необходимо получить собственную медицинскую страховку на рынке для отдельных лиц и семей. Вы можете посетить рынок / биржу вашего штата, чтобы увидеть доступные вам варианты и размер ежемесячных взносов. Если вы не имеете права на премиальные субсидии (премиальные налоговые льготы) или скидки на участие в расходах (субсидия, которая снижает ваши наличные расходы, включая франшизы и совместное страхование), вы можете также уточнить у брокера, может ли есть дополнительные планы, доступные за пределами биржи в вашем регионе. (Вы можете применять премиальные налоговые льготы только к планам, приобретенным на бирже, и вы можете получить скидки на участие в расходах, только если вы покупаете серебряный план через биржу; вы можете использовать этот калькулятор, чтобы узнать, будете ли вы иметь право на премиум налоговый кредит.)

Если вы чувствуете, что можете уверенно управлять своей регистрацией и медицинским страхованием, вы можете зарегистрироваться самостоятельно. Но услуги брокеров и помощников по регистрации предоставляются бесплатно, и они могут помочь вам в управлении процессом.

В зависимости от вашего дохода и места проживания ваш штат может предоставить вам страховое покрытие Medicaid. Если вы соответствуете требованиям, рынок вашего штата направит вас на портал подачи заявок на участие в программе Medicaid, и в вашем штате есть люди, которые могут помочь вам завершить регистрацию и ответить на любые ваши вопросы.

Если вы имеете право на участие в программе Medicare и не имеете дополнительного покрытия, предоставляемого нынешним или бывшим работодателем, вам также, вероятно, придется искать дополнительное покрытие самостоятельно через Medicare Advantage или Medigap plus Medicare Part D.

Обязаны ли американцы покупать медицинскую страховку, соответствующую требованиям ACA?
Больше нет федерального штрафа за отсутствие медицинской страховки, хотя жители округа Колумбия, Калифорнии, Массачусетса, Нью-Джерси и Род-Айленда действительно сталкиваются с налоговыми штрафами, если они не имеют минимального необходимого страхового покрытия.

Нью-Джерси — единственная из этих областей, где до сих пор существуют старые планы медицинского страхования (а в Нью-Джерси старые планы существуют только на рынке небольших групп), хотя старые планы, вероятно, остаются в силе во всех из них. Эти планы не полностью соответствуют ACA, но они считаются адекватным покрытием с точки зрения избежания наказания за отсутствие медицинской страховки.

Когда я могу купить медицинскую страховку?
Если вам необходимо приобрести собственную медицинскую страховку, ежегодный период открытой регистрации в большинстве штатов длится с 1 ноября по 15 января. Но некоторые государственные биржи имеют другие сроки регистрации. Вне периода ежегодной открытой регистрации вы все еще можете вносить изменения в план — а в некоторых случаях и заново зарегистрироваться — если вы столкнетесь с определенными жизненными событиями.

Если вам исполняется 65 лет (или вы получали пособие по нетрудоспособности Social Security в течение двух лет) и имеете право на автоматическую регистрацию в программе Medicare, вы получите свою карту Medicare в период с 5 по 7 декабря в каждом штате.

Если вы готовы приобрести медицинскую страховку, вы можете просмотреть список наших спциалистов в бизнес-справочнике для получения расценок на индивидуальные/семейные планы, краткосрочные планы, планы Medicare и даже планы для небольших групп.